Declareren oefentherapie-behandelingen bij COPD

Sinds 1 januari 2021 wordt de aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij COPD voor patiënten in klasse B2 gelijk gesteld aan die voor patiënten in klasse C en D. Hierbij wordt klasse B dus opgedeeld in klasse B1 en B2. Klasse B2 is de klasse patiënten die een hoge ziektelast ervaart en beperkte fysieke capaciteit heeft. Dit wordt bepaald aan de hand van fysiotherapeutische meetinstrumenten.

Artikel 2.6 lid 6 van het Besluit Zorgverzekering regelt de aanspraak voor de verzekerde.

Patiënten met COPD GOLD-stadium 1 komen niet in aanmerking voor vergoeding uit de basisverzekering. De maximale vergoeding voor patiënten met COPD GOLD stadium 2 en hoger is afhankelijk van:

• de ernst van de COPD
• de periode: er wordt onderscheid gemaakt tussen het eerste jaar (startjaar, eenmalig) en de daaropvolgende jaren (onderhoudsjaar, per 12 maanden)
• de mate van ziektelast

Vanzelfsprekend dient er altijd een medische noodzaak te zijn en een fysiotherapeutische indicatie voor (door)behandelen.

In overleg met ZN en Longfonds is afgesproken dat we voor de uitvoering van de aanspraken COPD per 1-1-19 de volgende definitie voor exacerbatie (longaanval) gebruiken:

Een exacerbatie of longaanval is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten – al of niet met (meer of taaier) slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit – en waarbij sprake is van minimaal één van de volgende objectiveerbare kenmerken:

• consult huisarts of longarts, waarbij de arts een longaanval vaststelt
• extra medicatiegebruik: aanvullende behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden/antibiotica
• ziekenhuisopname vanwege een longaanval

Het maximaal aantal te declareren behandelingen is afhankelijk van de klasse en de periode. 

• Klasse A, startjaar: 5
• Klasse A, onderhoudsjaar: 0
• Klasse B1, startjaar: 27
• Klasse B1, onderhoudsjaar: 3
• Klasse B2, startjaar: 70
• Klasse B2, onderhoudsjaar: 52
• Klasse C, startjaar: 70
• Klasse C, onderhoudsjaar: 52
• Klasse D, startjaar: 70
• Klasse D, onderhoudsjaar: 52

Welke codes gebruikt u voor het declareren?

Bij het declareren maakt u gebruik van diagnosecode 2554 en van de nieuwe CSI-codes, ook afhankelijk van de klasse en periode: 

• Klasse A, startjaar: 013
• Klasse A, onderhoudsjaar: n.v.t.
• Klasse B1, startjaar: 014
• Klasse B1, onderhoudsjaar: 016
• Klasse B2, startjaar: 018
• Klasse B2, onderhoudsjaar: 019
• Klasse C, startjaar: 015
• Klasse C, onderhoudsjaar: 017
• Klasse D, startjaar: 015
• Klasse D, onderhoudsjaar: 017

COPD stadium GOLD 1

Er is geen aanspraak vanuit de basisverzekering mogelijk, maar wel vanuit een aanvullende verzekering.

COPD stadia GOLD 2 en hoger

Er kan aanspraak worden gemaakt op vergoeding uit de aanvullende verzekering, als na het maximum aantal behandelingen van de betreffende behandelfase uit de basisverzekering (meer) oefentherapie noodzakelijk is voor de behandeling. In dat geval geldt CSI-code 009. Het is hierbij niet toegestaan de zorg vanaf de eerste behandeling ten laste van de aanvullende verzekering van de verzekerde te brengen.

Naast de bekende GOLD-classificatie (1 t/m 4) wordt er ook rekening gehouden met de ernst van de symptomen en het aantal/de ernst van de exacerbaties (klasse A t/m D):

Aantal/ernst van longaanvallen	Ernst van symptomen (gemeten in mMRC, CAT of CCQ)
	mMRC 0-1, CAT <10 of CCQ <1,0	mMRC ≥2, CAT ≥10 of CCQ ≥1,0
0 of 1 longaanvallen zonder ziekenhuisopname	A	B
≥2 longaanvallen of ≥1 longaanval leidend tot een ziekenhuisopname	C	D

Middels deze indeling worden de volgende classificatie categorieën onderscheiden:

• Categorie A: maximaal 5 behandelingen in het eerste behandeljaar, geen behandelingen in de vervolgjaren
• Categorie B: maximaal 27 behandelingen in het eerste behandeljaar, maximaal 3 behandelingen in de vervolgjaren
• Categorie C: maximaal 70 behandelingen in het eerste behandeljaar, maximaal 52 behandelingen in de vervolgjaren
• Categorie D: maximaal 70 behandelingen in het eerste behandeljaar, maximaal 52 behandelingen in de vervolgjaren

Vanaf 1 januari 2021 komt er een splitsing in categorie B. Patiënten die vallen in categorie B en die voldoen aan de voorwaarden:

• CAT ≥18 of CCQ≥1,9
• 6 minuten wandeltest (6MWT) <70% van de voorspelde waarde

vallen voortaan in categorie B2. Deze wordt gelijk getrokken met categorie C en D (maximaal 70 behandelingen in het eerste behandeljaar, maximaal 52 behandelingen in de vervolgjaren). Voor de overige patiënten in categorie B (de nieuwe categorie B1) blijft de huidige vergoedingsaanspraak van toepassing (maximaal 27 behandelingen in het eerste behandeljaar, maximaal 3 behandelingen in de vervolgjaren).

Over het indelen in klasses:

• De fysio- of oefentherapeut deelt de patiënten in de juiste klasse in en stelt vast of een klasse wijzigt.

Over de behandelperiode:

• De ingangsdatum van het startjaar is de datum van de eerste behandeling in een jaar. Dit geldt ook voor patiënten die al voor 2019 in behandeling waren. Het onderhoudsjaar start aansluitend aan het startjaar.
• Bij overgang naar een lagere klasse start er een nieuwe behandelperiode van 12 maanden.
• Wanneer een verzekerde in de loop van een behandeljaar wordt geïndiceerd voor een hogere klasse geldt het maximum aantal behandelingen voor de hogere klasse met terugwerkende kracht tot aan de begindatum van het betreffende behandeljaar (dus ook met verrekening van de al gegeven behandelingen tijdens de lagere klasse).
• Om na het startjaar in de klasse C en D te blijven, zal de patiënt minstens 1 longaanval met ziekenhuisopname of 2 of meer longaanvallen moeten hebben gehad in de laatste 12 maanden.

Twijfelt u over de indeling? Neem dan contact op met de huisarts of de longarts.